Что такое биомаркеры?

Европейское агентство по лекарственным средствам дает следующее определение биомаркерам:

«… тесты, которые можно использовать для наблюдения за деятельностью организма и развитием заболеваний у людей и животных. Они могут быть использованы для прогнозирования реакции пациента на лекарственное средство или для выявления у пациента определенного заболевания или вероятности его возникновения».

Таким образом, биомаркеры могут использоваться как в прогностических (как пациент будет отвечать на лечение), так и в диагностических целях (имеет ли пациент определенное заболевание).

Биомаркеры инфекционных заболеваний могут относиться к различным категориям:

1. анатомические (размер патологических вегетаций при эндокардите для прогнозирования риска эмболии и необходимость хирургического вмешательства)

2. генетические (например, HLA-B*57 для прогнозирования реакции гиперчувствительности к абакавиру)

3. физиологические (повышенная температура тела как показатель присутствия инфекции)

4. биологические (наличие бактерий при культуральном исследовании нестерильных локусов)

Однако в повседневной практике «биомаркерами» чаще всего называют биохимические маркеры (обратите внимание, что на основании этого определения многие микробиологические диагностические тесты можно также классифицировать как «биомаркеры»).

Лейкоцитоз, определяемый по общему количеству зрелых лейкоцитов, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (т. е. с увеличением количества незрелых форм гранулоцитов), уже давно используется в качестве показателя инфекции.

Однако его клиническое значение для принятия клинических решений (например, при решении вопроса о необходимости начала или прекращения антибиотикотерапии у пациента с «инфекцией грудной клетки», как у Билла), ограничено проблемой, которая сопутствует даже более «современным» биомаркерам: низкая специфичность и неспособность дифференцировать «воспаление» и «инфекцию».

Множество других состояний, кроме бактериальных инфекций, могут сопровождаться лейкоцитозом, и принятие решения о назначении антибиотикотерапии только на основании отсутствия или наличия лейкоцитоза привело бы к чрезмерному использованию антибиотиков (или недостаточному их использованию, поскольку чувствительность этого показателя для диагностики бактериальных инфекций также недостаточна).

Поскольку перспектива получения маркера, который может использоваться для надежной диагностики бактериальных инфекций, довольно привлекательна, поиски лучших биомаркеров продолжаются десятилетиями. Немногие из целого ряда изученных потенциальных биохимических биомаркеров инфекции удалось внедрить в повседневную клиническую практику. Для внедрения в клиническую практику, биомаркеры должны обладать следующими свойствами: низкая стоимость, доступность (в идеале – возможность использования в виде тестов «у постели больного»), короткий период лабораторной обработки и высокие аналитические характеристики (то есть очень высокая чувствительность и специфичность).

К сожалению, ни один из доступных в настоящее время биомаркеров не отвечает всем этим критериям.

Наиболее широко используемыми и исследованными биохимическими биомаркерами инфекции являются C-реактивный белок (СРБ) и прокальцитонин (ПКТ). СРБ представляет собой белок острой фазы печеночного происхождения и доступен в качестве теста, выполняемого «у постели больного». Недавно опубликованный Кокрановский обзор, анализирующий имеющиеся свидетельства использования CРБ в качестве теста «у постели больного» для назначения антибиотиков при лечении острых респираторных инфекциях при оказании первичной медицинской помощи показал, что, хотя этот биомаркер может снизить частоту использования антибиотиков, степень снижения остается неопределенной.

Существует гораздо меньше доказательств целесообразности использования этого биомаркера для решения вопроса о назначении антибиотиков у госпитализированных пациентов. Несмотря на это СРБ широко используется в некоторых стационарах. По нашему личному опыту, повышенный уровень СРБ часто может побуждать врачей назначать антибиотики, даже если вероятность наличия заболевания до проведения теста является низкой.

Прокальцитонин, предшественник гормона кальцитонина, был предложен для дифференциации, инфекционных и неинфекционных причин воспаления, как биомаркер с лучшими характеристиками, а именно, с более высокой специфичностью для бактериальных инфекций, чем СРБ.

Значение прокальцитонина наиболее широко изучено при инфекциях нижних дыхательных путей. Однако его широкому применению препятствует более высокая стоимость и невозможность использования в виде теста «у постели больного».

В рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) было также показано, что индивидуализация и сокращение продолжительности антибактериальной терапии на основании результатов повторных исследований уровня ПКТ, является эффективной и безопасной у взрослых пациентов, находящихся в критическом состоянии. ПКТ также имеет большое значение как прогностический маркер смертности от всех причин у пациентов с сепсисом. Исследования показали, что, по-видимому, при низком уровне ПКТ снижается убежденность врачей в необходимости продолжения антибиотикотерапии, по крайней мере у пациентов, находящихся в критическом состоянии.

Мы подошли к важнейшей проблеме интерпретации любого диагностического теста: результаты теста могут быть корректно интерпретированы, только с учетом вероятности наличия бактериальной инфекции. Если до проведения теста вероятность наличия серьезной бактериальной инфекции была высока (например, у пациента, поступившего в отделение интенсивной терапии с симптомами септического шока), нормальный уровень биомаркера не должен использоваться в качестве аргумента для отказа от назначения антибиотиков. И наоборот, при низкой вероятности бактериальной инфекции (например, у пациента с симптомами инфекции верхних дыхательных путей без признаков осложнений) не следует назначать антибиотики, даже при повышенном уровне биомаркера.

Таким образом, биомаркеры инфекционных заболеваний являются полезным инструментом для снижения частоты использования антибиотиков в амбулаторных и стационарных условиях, но только в том случае, если они используются разумно. Неправильное их применение может привести даже к увеличению частоты использования антибиотиков. Поскольку «идеальный» биомаркер, скорее всего, существует только в теории, биомаркеры должны использоваться только в сочетании со всеми другими доступными диагностическими средствами.