¿Qué son los biomarcadores?

La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) define los biomarcadores como:

«… pruebas que se pueden utilizar para hacer un seguimiento de los procesos y enfermedades en humanos y animales. Se pueden utilizar para predecir la forma en que un paciente responderá a un medicamento o para determinar si presenta, o puede desarrollar, una determinada enfermedad.»

Por tanto, los biomarcadores se pueden utilizar con fines tanto pronósticos (cómo responderá un paciente) como diagnósticos (determinar si un paciente tiene una determinada enfermedad).

Los biomarcadores para enfermedades infecciosas pueden ser de distintos tipos:

1. anatómicos (tamaño de la vegetación en la endocarditis para predecir el riesgo de embolización y la necesidad de cirugía)

2. genómicos (p. ej., HLA-B*5701 para predecir la reacción de hipersensibilidad a abacavir)
3. fisiológicos (temperatura corporal elevada como predictor de la presencia de una infección)
4. biológicos (presencia de bacterias en un cultivo obtenido de un sitio no estéril)

No obstante, en el lenguaje común nos referiremos habitualmente a los marcadores bioquímicos como «biomarcadores» (ten en cuenta que según esta definición, muchas de las pruebas de diagnóstico microbiológico se podrían clasificar como «biomarcadores»).

La leucocitosis con «desviación hacia la izquierda» (es decir, un aumento de las formas inmaduras de los granulocitos) determinada mediante hemograma completo con fórmula leucocitaria se ha usado desde hace tiempo como predictor de una infección.

Su utilidad clínica para la toma de decisiones clínicas (p. ej., al decidir si empezar a administrar antibióticos o no en un paciente con «infección de pecho» como Bill) se ve, no obstante, dificultada por un problema que afecta incluso a los biomarcadores más «modernos»: la falta de especificidad y la incapacidad para distinguir la «inflamación» de la «infección».

Varias afecciones, además de las infecciones bacterianas, se pueden asociar a la leucocitosis, por lo que basar la decisión sobre si tratar con antibióticos en la ausencia o presencia de leucocitosis daría lugar a un gran sobretratamiento de los pacientes (e infratratamiento, ya que la sensibilidad de la leucocitosis para el diagnóstico de las infecciones bacterianas dista de ser óptima).

Teniendo en cuenta que la perspectiva de encontrar un marcador que permita diagnosticar la presencia de infecciones bacterianas es muy atractiva, la búsqueda de mejores biomarcadores ha sido continua desde hace décadas. Pocos de los numerosos biomarcadores bioquímicos de infección posibles que se han investigado han podido llegar a la práctica clínica habitual. Para ser clínicamente útiles, estos biomarcadores deben ser económicos, fácilmente disponibles (idealmente en el lugar de atención), con un tiempo de respuesta rápido y unas características de funcionamiento de la prueba excelentes (es decir, con alta sensibilidad y especificidad).

Lamentablemente, ninguno de los biomarcadores disponibles actualmente cumple todos los criterios.

Los biomarcadores bioquímicos más utilizados y con los que se han realizado más investigaciones son la proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT). La PCR es una proteína de fase aguda, de origen hepático, que está disponible como prueba en el propio lugar de atención. Una revisión Cochrane reciente, en la que se examinaba la información disponible sobre el uso de la PCR en el lugar de atención para guiar el tratamiento antibiótico de las infecciones agudas de las vías respiratorias en atención primaria observó que, a pesar de disponer de algunos datos de que este biomarcador puede reducir el uso de antibióticos, el grado de reducción sigue siendo incierto.

Se dispone de menos información en lo que respecta al uso de la PCR para dirigir las decisiones sobre antibióticos en pacientes hospitalizados, a pesar de que se utiliza de forma generalizada en algunos hospitales. En nuestra experiencia personal, unos niveles elevados de PCR pueden inducir a los médicos a recetar antibióticos, incluso aunque la probabilidad previa a la prueba de que haya una infección bacteriana sea baja.

La procalcitonina, un precursor de la hormona calcitonina, ha sido propuesta como biomarcador con mejores prestaciones para distinguir las causas infecciosas o no infecciosas de una inflamación, ya que presenta una mayor especificidad para las infecciones bacterianas que la PCR.

La PCT se ha estudiado más habitualmente para las infecciones de las vías respiratorias bajas. Su aplicación generalizada, no obstante, se ha visto dificultada por el alto costo y el hecho de que actualmente no se encuentra disponible como prueba en el propio lugar de atención.

El tratamiento antibiótico dirigido mediante la PCT también se ha mostrado seguro y efectivo en ensayos clínicos aleatorizados (RCT, por sus siglas en inglés) para individualizar y acortar la duración del tratamiento en pacientes adultos críticos, teniendo en cuenta las mediciones sucesivas de la PCT. La PCT presenta, asimismo, un valor como marcador pronóstico de la mortalidad por cualquier causa en pacientes con sepsis. Los estudios realizados han mostrado que la medición de la PCT parece tener un menor efecto en lo que respecta a convencer a los médicos para que retiren los antibióticos si el valor es bajo, al menos en pacientes críticos.

Esto nos lleva a un asunto crítico en cualquier prueba diagnóstica: sólo se puede interpretar de forma razonable si se tiene en cuenta la probabilidad previa de presentar una infección bacteriana. Si la probabilidad de infección bacteriana grave previa a la prueba es alta (p. ej., un paciente ingresado en la UCI con signos y síntomas de choque séptico), no se debe utilizar un biomarcador en el rango normal como argumento para retirar el tratamiento antibiótico. Por el contrario, un paciente con baja probabilidad de infección bacteriana (p. ej., un paciente con síntomas de infección de las vías respiratorias altas sin signos de gravedad) no se debe tratar con antibióticos, incluso en el caso de que el biomarcador se encuentre elevado.

En resumen, los biomarcadores de infección son una herramienta útil para reducir la exposición a antibióticos en un contexto tanto ambulatorio como hospitalario, aunque únicamente si se usan de forma inteligente. Si se usan de forma inadecuada, pueden incluso aumentar el uso de antibióticos. Teniendo en cuenta que estamos lejos de encontrar el biomarcador «perfecto» (que seguramente solo existe en la teoría), debemos utilizar los biomarcadores en combinación con todas las otras herramientas disponibles.