O que são biomarcadores?

A European Medicine Agency define biomarcadores como:

“… testes que podem ser usados ​​para acompanhar processos corporais e doenças em humanos e animais. Eles podem ser usados ​​para prever como um paciente responderá a um medicamento ou se eles têm ou provavelmente desenvolverão uma determinada doença”.

Assim, os biomarcadores podem ser usados ​​para ambos os propósitos de prognóstico (como um paciente responderá) e para fins de diagnóstico (se um paciente tem uma determinada doença).

Biomarcadores para doenças infecciosas podem assumir várias formas:

1. Anatômico (tamanho de uma vegetação em endocardite para prever o risco de embolização e necessidade de cirurgia)

2. Genômico (por exemplo, HLA-B * 57 para prever reação de hipersensibilidade ao abacavir)

3. Fisiológica (temperatura corporal elevada como preditor da presença de infecção)

4. Biológico (presença de bactérias em uma cultura de um local não estéril)

No entanto, na linguagem cotidiana, mais comumente nos referimos aos marcadores bioquímicos como “biomarcadores” (observe que, com base nessa definição, muitos testes de diagnóstico microbiológico também podem ser classificados como “biomarcadores”).

A leucocitose com “desvio à esquerda” (isto é, um aumento nas formas imaturas de granulócitos) determinada em uma contagem completa de leucócitos com diferencial tem sido usada há muito tempo como um preditor de infecção.

Sua utilidade clínica para a tomada de decisão (por exemplo, ao decidir iniciar ou suspender antibióticos em um paciente com uma “infecção respiratória” como Bill) é, no entanto, dificultada por um problema que assola ainda mais biomarcadores “modernos”: a falta de especificidade e incapacidade de distinguir “inflamação” de “infecção”.

Numerosas condições, além de infecções bacterianas, podem estar associadas à leucocitose e basear a decisão de tratar com antibióticos na ausência ou presença de leucocitose resultaria em tratamento excessivo dos pacientes (e em subtratamento, já que a sensibilidade da leucocitose para o diagnóstico de infecções bacterianas é também de baixa qualidade).

Como a perspectiva de um marcador que possa diagnosticar com segurança a presença de infecções bacterianas é atraente, a busca por melhores biomarcadores está em andamento há décadas. Poucos dos potenciais biomarcadores bioquímicos de infecção que foram investigados alcançaram o uso clínico de rotina. De modo a ser clinicamente útil, estes biomarcadores têm de ser baratos, facilmente disponíveis (idealmente à beira do leito) com um tempo de resposta rápido e características de desempenho de teste excelentes (isto é, uma sensibilidade e especificidade muito elevadas).

Infelizmente, nenhum dos biomarcadores atualmente disponíveis preenche todos os critérios.

Os biomarcadores bioquímicos mais amplamente utilizados e investigados para infecção são proteína C-reativa (PCR) e procalcitonina (PCT). A PCR é uma proteína de fase aguda de origem hepática e está disponível como teste à beira do leito. Uma recente revisão Cochrane examinando as evidências disponíveis para uso de CRP à beira do leito para orientar o tratamento antibiótico de infecções agudas do trato respiratório na atenção primária descobriu que, embora houvesse alguma evidência de que este biomarcador pode reduzir o uso de antibióticos, o grau de redução permanece incerto.

Há muito menos evidências para o uso de PCR para orientar as decisões de antibióticos em pacientes hospitalizados, embora seja amplamente utilizado em alguns hospitais. Em nossa experiência pessoal, um nível elevado de PCR pode induzir os médicos a prescrever antibióticos mesmo que a probabilidade pré-teste de uma infecção bacteriana esteja presente é baixa.

A procalcitonina, um precursor do hormônio calcitonina, tem sido proposta como um biomarcador com melhor desempenho para distinguir causas infecciosas de não infecciosas da inflamação, ou seja, ter uma especificidade mais alta para infecções bacterianas do que a PCR.

A PCT tem sido mais amplamente estudada em infecções do trato respiratório inferior. Sua ampla aplicação tem sido, no entanto, dificultada por um custo mais elevado e pelo fato de atualmente não estar disponível como um teste de beira de leito.

A antibioticoterapia guiada por PCT também demonstrou ser segura e eficaz em ensaios clínicos randomizados (ECR) para individualizar e encurtar a duração da terapia em adultos criticamente doentes, com base em medições seriadas de PCT. A PCT também tem valor como marcador prognóstico da mortalidade por todas as causas em pacientes com sepse.

Estudos mostraram que a medida da PCT parece ter menos impacto em convencer os médicos a suspender os antibióticos se o valor for baixo, pelo menos em pacientes gravemente enfermos.

Isso nos leva a um problema crítico com qualquer teste de diagnóstico: só pode ser razoavelmente interpretado se a probabilidade prévia de uma infecção bacteriana estar presente é levada em conta. Se a probabilidade pré-teste de uma infecção bacteriana grave for alta (por exemplo, um paciente admitido na UTI com sinais e sintomas de choque séptico), um biomarcador na faixa normal não deve ser usado como argumento para suspender o tratamento com antibióticos.

Inversamente, um paciente com baixa probabilidade de infecção bacteriana (por exemplo, um paciente com sintomas de infecção do trato respiratório superior sem sinais de gravidade) não deve ser tratado com antibióticos, mesmo se o biomarcador estiver elevado.

Em resumo, os biomarcadores de infecção são uma ferramenta útil para reduzir a exposição aos antibióticos no ambiente ambulatorial e hospitalar, mas somente se forem usados de forma inteligente. Se usado incorretamente, eles podem até aumentar o uso de antibióticos. Como ainda estamos longe do biomarcador “perfeito” (o que provavelmente existe apenas na teoria), temos que usar biomarcadores em combinação com todas as outras ferramentas disponíveis.