Les définitions de la réduction des risques

Comme vous l’avez peut-être remarqué dans la vidéo précédente, la réduction des risques est un concept très large. Il n’est pas facile de résumer l’ensemble du concept en une seule courte définition. En fait, on pourrait y consacrer des livres ou, bien sûr, un cours entier en ligne.

Vous pouvez constater que la réduction des risques est décrite comme une approche, une « façon de faire les choses », un ensemble de services, ou même un état d’esprit, une philosophie ou encore un mouvement. Dans ce cours, des personnes vous parleront de différents services et interventions structurelles, de soins de santé primaires, de soins centrés sur la personne, ainsi que de la nécessité d’être réflexif et critique et d’avoir un esprit pragmatique, d’être ouvert d’esprit, de ne pas porter de jugement, de s’adapter aux réalités quotidiennes … tout cela dans le but d’améliorer le bien-être social et physique des individus (souvent criminalisés) et au bénéfice de la société tout entière.

Il est important de comprendre que la diversité des descriptions n’est pas le reflet d’un désaccord quant aux principes fondamentaux que défend la réduction des risques. Ce cours vous fournira de nombreux éléments et points de vue pour décrire la réduction des risques. Dans la section suivante, vous trouverez également certains éléments de définitions et références souvent utilisées, mais ce cours ne vous fournira pas une définition unique figée de la réduction des risques. L’objectif est qu’à la fin du cours vous ayez une compréhension approfondie de la réduction des risques et, plus important encore, que vous soyez capable de la décrire avec vos propres mots.

Définitions

De nombreuses définitions ou descriptions de la réduction des risques commencent souvent par faire référence à la fois à la santé publique et aux droits humains (ou à la justice sociale). Vous retrouverez cela dans la structure de ce cours, car les deux sujets suivants porteront sur la santé publique et les droits humains. En outre, un élément central indispensable incontestable de la réduction des risques est le rôle de la communauté. Il sera traité dans la quatrième partie de ce cours : L’engagement communautaire au cœur des interventions.

Des définitions fournissant pour la plupart une ou deux phrases clés vous seront données, accompagnées d’un texte apportant une description plus large ainsi que des notions complémentaires. Nous vous encourageons à utiliser les liens et à lire les définitions complètes, car elles fournissent davantage de références et des notions supplémentaires.

Vous pouvez trouver une définition largement utilisée sur le site internet de Harm Reduction International, organisation plaidant pour la réduction des risques dans le monde et évaluant les efforts en matière de réduction des risques à l’échelle mondiale (et membre du comité de pilotage de ce cours) ; « La réduction des risques fait référence aux politiques, programmes et pratiques qui visent à réduire les effets sanitaires, sociaux et juridiques négatifs associés à l’usage de drogues, aux politiques et aux lois sur les drogues. »

Vous pouvez trouver une définition presque identique (mais centrée sur le VIH) sur le site du bureau européen de l’OMS ici : « La réduction des risques est un ensemble de politiques, de programmes, de services et d’actions qui visent à réduire les risques liés aux drogues, y compris l’infection à VIH, pour les individus, les communautés et la société. La réduction des risques est essentielle dans la prévention de l’infection à VIH chez les personnes qui s’injectent des drogues et leurs partenaires sexuels.  »

La Commission mondiale pour la politique des drogues inclut la notion d’autodétermination dans l’un des rapports de son 10e anniversaire « La réduction des risques est une pratique et un ensemble de politiques fondées sur le respect de l’autonomie des personnes qui en même temps réduit les conséquences sociales et de santé de l’usage problématique de drogues. »

Un document complémentaire facultatif, élaboré par Mainline, AFEW (Aids Foundation East & West), Bridging the Gaps et INPUD (Réseau international des personnes usagères de drogues) présentant 10 points clés décrivant la réduction des risques, se trouve dans la section téléchargement et ici)

Principes

La définition de la réduction des risques proposée par Harm Reduction Coalition ici souligne que cette approche est un « mouvement pour la justice sociale fondé sur la croyance dans les droits des personnes usagères de drogues et le respect de ces droits. »

Harm Reduction International ajoute qu’elle favorise le « changement positif » en travaillant avec les personnes « sans jugement, coercition, discrimination » et sans exiger qu’elles « arrêtent de consommer des drogues comme condition préalable à leur soutien ».

Prenons comme point de départ quelques-uns des principes clés que nous avons vus jusqu’à présent. La réduction des risques est :

• pragmatique ;
• sans jugement ;
• autonomisante.

La prochaine vidéo approfondira certains de ces principes et d’autres principes fondamentaux d’une approche de réduction des risques. Considérée dans son ensemble, il est clair que la réduction des risques ne se limite pas à la prévention. C’est une approche qui TRAVAILLE AVEC les personnes usagères de drogues, qui place la justice sociale au centre, et dont la santé et le bien-être font partie intégrante.

Harm Reduction International établit les principes de la réduction des risques de la manière suivante :

• respecter les droits des personnes usagères de drogues ;
• s’engager à démontrer ses résultats ;
• s’engager en termes de justice sociale et à collaborer avec des réseaux de personnes usagères de drogues ;
• prévenir la stigmatisation.

Ce sont des notions utiles, avec quelques exemples de ce que signifient ces principes :

L’usage de drogues ne signifie pas que les personnes perdent leurs droits humains – ils conservent le droit à la vie, au meilleur état de santé susceptible d’être atteint, aux services sociaux, à la vie privée, à la protection contre la détention arbitraire et à la protection contre les traitements cruels, inhumains et dégradants, entre autres.

Les politiques et les pratiques de réduction des risques s’appuient sur un solide ensemble de résultats qui démontrent que les interventions sont pratiques, réalisables, efficaces, sûres et rentables dans divers contextes sociaux, culturels et économiques.

La réduction des risques est ancrée dans son engagement à lutter contre la discrimination et à veiller à ce qu’aucune personne ne soit exclue des services de santé et sociaux dont elle pourrait avoir besoin en raison de sa consommation de drogues, de sa race, de son sexe, de son identité de genre, de son orientation sexuelle, de son choix de travail ou de sa situation économique.

Les acteurs de la réduction des risques acceptent les personnes usagères de drogues telles qu’elles sont et s’engagent à les rencontrer « là où elles sont » dans leur vie, sans aucun jugement.

Pratiques

• maintenir les personnes en vie et encourager des changements positifs dans leur vie ; et
• réduire les dommages liés aux lois et aux politiques antidrogue.

La criminalisation des personnes usagères de drogues ; les pratiques policières abusives et corrompues ; le refus de dispenser des soins médicaux vitaux et de mettre en place des services de réduction des risques ; les restrictions sur la possession de matériel d’injection ; les tests d’urine forcés et la détention à des fins de sevrage ; la discrimination fondée sur l’usage de drogues, la classe, la race et le sexe.

Les environnements influençant l’usage de drogues et les risques liés aux drogues sont cependant plus larges que la politique et la loi. Comme nous allons le voir lors des différentes étapes de ce cours, l’environnement influence également les risques liés aux drogues à travers ses dimensions physiques, sociales et économiques, en plus de politique. Lors de l’étape 1.15, nous discuterons de l’idée d’« environnements à risque » et de la manière dont les interventions de réduction des risques cherchent à les transformer en « environnements favorables » pour la santé.

La réduction des risques peut donc signifier beaucoup de choses différentes, qui s’entrecroisent dans la pratique. Elle englobe des interventions visant des changements individuels, communautaires, sociaux et structurels. Voici une liste de certaines des interventions de réduction des risques, des experts vous parleront de certaines d’entre elles dans ce cours :

• programmes d’échange de seringues ;
• traitement de substitution aux opiacés et traitement de la dépendance ;
• prévention et traitement du VIH et des hépatites virales ;
• prévention et inversion des overdoses ;
• contrôle des drogues ;
• salles de consommation de drogues ;
• soutien psychosocial ;
• information sur la consommation de drogues à moindres risques ;
• intervention par les pairs et organisation de personnes usagères de drogues ;
• réduction de la stigmatisation ;
• initiatives en matière de logement et d’emploi ;
• réformes des politiques et législations sur les drogues ;
• défense des droits humains.

Bien que l’objectif de l’intervention de réduction des risques, par définition, ne soit pas l’abstinence de drogues, l’ensemble d’interventions constituant la réduction des risques peut également inclure différentes formes de traitement de la dépendance, dont ceux pouvant aider les personnes qui souhaitent à réduire ou arrêter leur consommation de drogues.

Les interventions structurelles

La réduction des risques a vu, au cours des deux dernières décennies, un virage croissant vers la reconnaissance de l’importance des interventions sociales et structurelles aux côtés de celles ciblant les individus et les communautés. La réforme des politiques antidrogue est un élément de l’intervention structurelle visant à créer des environnements favorables pour la santé des personnes usagères de drogues.

L’Organisation mondiale de la santé, bien qu’elle soit une agence de santé publique, reconnaît la nécessité de regarder au-delà du secteur de la santé et de s’attaquer aux facteurs déterminants parce que « l’épidémie du VIH, plus particulièrement chez les populations clés, continue d’être alimentée par la stigmatisation et la discrimination, l’inégalité de genre, la violence, le manque d’empowerment des communautés, les violations des droits humains, ainsi que les lois et politiques criminalisant la consommation d’alcool et diverses formes d’identité sexuelle. Ces facteurs socio-structurels entravent l’accès aux services VIH, limitent la prestation de ces services et réduisent leur efficacité. »

Dans les Lignes directrices unifiées de l’OMS sur la prévention, le diagnostic, le traitement et les soins du VIH pour les populations clés (voir ici), l’OMS définit les facteurs essentiels comme les « stratégies, activités et approches qui ont pour objectif l’amélioration de l’accessibilité, l’acceptabilité, l’utilisation, la couverture équitable, la qualité, l’efficacité et l’efficience des interventions et services liés au VIH » et définit 4 domaines de facteurs déterminants :

Il est important de noter que dans ces mêmes lignes directrices, l’OMS recommande officiellement aux pays de « travailler à décriminaliser certains comportements comme la consommation de drogues (par injection), le commerce du sexe, les actes homosexuels et les identités sexuelles non conformes, et à éliminer toute application injuste de la loi civile et de la réglementation contre les consommateurs de drogues (par injection), les travailleurs(ses) de sexe, les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et les personnes transgenres. »

Que pensez-vous de ces lignes à suivre ? Êtes-vous d’accord avec elles ? Dans quelle mesure pensez-vous que, dans votre propre contexte, un tel changement de politique est réalisable et de quelle façon pourrait-il être promu ?

Les interventions en faveur de la dépénalisation s’appuient à la fois sur des faits relatifs aux dommages que peuvent causer les politiques pénalisant les drogues, et sur les résultats en matière de réduction des risques produits par la suppression ou la réforme de ces politiques. Nous examinerons ces résultats plus en détail au cours de la semaine 2, à l’étape 2.8.

Rien sur nous sans nous

Enfin, mais peut-être le plus important, la réduction des risques défend fondamentalement la participation communautaire et vise à donner aux personnes usagères de drogues les moyens de représenter leur propre communauté. Il y a un paradoxe évident à donner la parole à des personnes qui, dans de nombreux endroits, sont considérées comme criminelles. S’exprimer en tant que personne usagère de drogues peut entraîner de nombreux problèmes. Il s’agit d’une composante complexe mais essentielle de la réduction des risques.

La quatrième partie abordera davantage le rôle de la réduction des risques communautaire et dirigée par la communauté et développera deux éléments de la mobilisation communautaire ; le travail par les pairs et l’auto-organisation.

Rien de nouveau

Enfin, nous voulons indiquer que la réduction des risques dans le domaine des drogues a une longue histoire. Elle remonte à la prescription d’héroïne et de morphine aux personnes dépendantes aux opiacés au Royaume-Uni dans les années 1920, et à l’introduction du traitement de substitution à la méthadone aux États-Unis dans les années 1960. En 1974, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) recommandait des politiques de réduction des risques pour « prévenir ou réduire la gravité des problèmes associés à l’usage non médical de drogues engendrant une dépendance », notant que cet objectif était à la fois « plus large, plus spécifique » ainsi que « plus réaliste » que l’interdiction de l’usage non médical proprement dit dans de nombreux pays.

La réduction des risques est également liée à des changements en santé publique de façon plus générale. Dans les années 1980, le « nouveau » mouvement de santé publique, approuvé par l’Organisation mondiale de la santé, avait adopté une vision de la santé publique allant au-delà des étroites considérations biomédicales, qui redéfinissait la santé comme le bien-être plus général, et qui considérait les risques comme le produit de l’environnement social et politique (OMS, 1986). Cela a grandement intensifié l’attention portée à la réduction des risques communautaire, notamment à travers la participation de la communauté, et atténué la conception de la santé fondée sur le seul traitement. La réduction des risques est une intervention de « santé publique » exemplaire.