Определения снижения вреда

Возможно, благодаря предыдущему видео вы заметили, что снижение вреда – крайне широкое понятие. Совсем непросто вместить полную концепцию в одно короткое определение. Более того – для этого может потребоваться целая книга или электронный курс.

Снижение вреда описывают как методику, “способ действий”, набор услуг или даже образ мыслей, философию или движение. На этом курсе вы услышите выступления спикеров, которые будут рассказывать о различных услугах и структурных интервенциях, первичной системе здравоохранения, пациент-центрированной помощи, а также о том, насколько важно обладать прагматичным образом мыслей, быть непредубежденными, не осуждать, адаптироваться к повседневной реальности… и все ради улучшения социального и физического благополучия (зачастую криминализированных) людей – и общества в целом.

Важно понимать, что разнообразие описаний не означает наличия разногласий о тех фундаментальных принципах, которые лежат в основе снижения вреда. С помощью этого курса вы узнаете о многих элементах и взглядах, описывающих снижение вреда. Кроме того, в следующем разделе вы найдете ряд определений и ссылок, которые используются достаточно часто. Однако этот курс не даст вам одного-единственного определения снижения вреда. Цель заключается в том, чтобы по окончании курса у вас сформировалось глубокое понимание снижения вреда, и, что еще более важно, чтобы вы могли описать снижение вреда собственными словами.

Определения

Многие определения или описания снижения вреда начинаются с отсылок как к общественному здоровью, так и к защите прав человека (или социальной справедливости). Это нашло свое отражение и в структуре данного курса, поскольку следующие две темы касаются общественного здравоохранения и прав человека. Кроме того, незаменимым ключевым компонентом снижения вреда является роль сообщества. Вы увидите это в четвертой теме курса: Сообщество в центре ответных мер.

Большинство определений содержат одну или две ключевые фразы. В сопроводительном тексте дается более широкое описание. Рекомендуем вам переходить по ссылкам и читать полные описания, поскольку там содержится больше отсылок и дополнительных значений.

Одно из широко используемых определений снижения вреда можно найти на веб-сайте организации Harm Reduction International, которая продвигает снижение вреда во всем мире и занимается мониторингом внедрения программ снижения вреда на глобальном уровне (а также усилий членов руководящего комитета данного курса): “Под снижением вреда понимаются стратегии, программы и практики, направленные на уменьшение негативных социальных и юридических последствий, а также последствий в области здравоохранения, связанных с употреблением наркотиков, политикой и законодательством в области наркотиков”.

Практически идентичное определение (но с фокусом на ВИЧ) можно найти на веб-сайте Европейского бюро Всемирной организации здравоохранения: “Снижение вреда – это набор стратегий, программ, услуг и действий, направленных на снижение вреда, связанного с наркотиками, включая ВИЧ-инфекцию, для людей, сообществ и общества в целом. Снижение вреда является ключевой мерой профилактики ВИЧ-инфекции среди людей, употребляющих инъекционные наркотики (ЛУИН), и их сексуальных партнеров.”

Глобальная комиссия по наркополитике включает концепцию самоопределения в один из своих отчетов “Снижение вреда – это практика и набор стратегий, в основе которых лежит уважение личной автономии и, в то же время, снижение последствий проблемного употребления наркотиков в области социального обслуживания и здравоохранения.”

Для дополнительного чтения в разделе “Загрузки” вы найдете документ, разработанный Mainline, AFEW (Aids Foundation East & West), Bridging the Gaps и INPUD, с 10 ключевыми пунктами, описывающими снижение вреда (или перейдите по этой ссылке)

Принципы

В определении снижения вреда, предлагаемом Коалицией снижения вреда подчеркивается, что этот подход является “движением за социальную справедливость, основанном на вере и уважении прав людей, употребляющих наркотики.”

Harm Reduction International добавляет, что он сфокусирован на “позитивных изменениях” работая с людьми “без осуждения, принуждения, дискриминации” и без требования “отказаться от употребления наркотиков в качестве условия получения поддержки”.

Давайте используем некоторые из этих ключевых принципов в качестве отправной точки. Снижение вреда:

• Прагматичное
• Неосуждающее
• Расширяет права и возможности

В следующем видео некоторые из этих и других ключевых принципов снижения вреда будут рассматриваться более детально. Основываясь на том, что мы уже узнали, становится очевидно, что снижение вреда имеет отношение не только к профилактике. Это методика РАБОТЫ С людьми, употребляющими наркотики, в центре которой лежит социальная справедливость. А ее неотъемлемые части – здоровье и благополучие.

Harm Reduction International развивает принципы снижения вреда следующим образом:

• Уважение прав людей, употребляющих наркотики
• Приверженность научным данным
• Приверженность социальной справедливости и сотрудничеству с сетями людей, употребляющих наркотики
• Избегание стигмы

Это полезные понятия, а вот примеры того, что эти принципы означают:

Употребление наркотиков не означает, что люди автоматически лишаются своих прав – помимо прочего, они имеют право на жизнь, на максимально достижимый уровень здравоохранения, на социальные услуги, на неприкосновенность личной жизни, на свободу от произвольных задержаний и жестокого, бесчеловечного и унижающего обращения.

Политика и практики в области снижения вреда опираются на убедительный массив доказательств, показывающих, что эти интервенции являются практичными, осуществимыми, эффективными, безопасными и экономичными в различных социальных, культурных и экономических условиях.

Снижение вреда основывается на приверженности противодействию дискриминации и гарантиях, что ни один человек не будет исключен из системы оказания услуг в области социального обслуживания и здравоохранения, в которых может нуждаться, из-за своего употребления, расы, гендера, гендерной идентичности, сексуальной ориентации, выбора работы или экономического статуса.

Сотрудники программ снижения вреда принимают людей, употребляющих наркотики, такими, какие они есть, и придерживаются принципа встречать их “там, где они находятся”, без осуждения и морализаторства.

Практики

• Сохранять людям жизни и поощрять позитивные изменения в их жизни; и
• Снижать вред от политики и законов в области наркотиков

Криминализацию ЛУН; насильственные и коррумпированные полицейские практики; отрицание жизненно необходимой медицинской помощи и услуг снижения вреда; ограничения на хранение оборудования для инъекций; принудительная сдача анализов мочи и насильное удержание во имя реабилитации; дискриминация на основе употребления наркотиков, класса, расы и гендера.

Однако условия, влияющие на употребление наркотиков и вред от них, гораздо шире политики и законов. Как мы увидим во время курса, вред от наркотиков обусловлен не только политическими, но также физическими, социальными и экономическими условиями. В шаге 1.15 мы обсудим представления об “условиях риска” и о том, как интервенции в области снижения вреда стремятся превратить их в “благоприятные условия” для здоровья.

Снижение вреда, таким образом, может означать множество разных и пересекающихся друг с другом вещей. Оно включает в себя интервенции, направленные на индивидуальные, социальные и структурные перемены, а также на изменения на уровне сообщества. Ниже приведен список ряда интервенций в области снижения вреда, о многих из них вы услышите от экспертов курса:

• программы игл и шприцев (ПИШ)
• терапия с применением опиоидов и лечение наркозависимости
• профилактика и лечение ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов
• профилактика и лечение передозировки
• проверка наркотиков на примеси
• комнаты употребления наркотиков
• психосоциальная поддержка
• информация о более безопасном употреблении
• интервенции “равных” и самоорганизация наркопотребителей
• снижение стигмы
• жилье и трудоустройство
• наркополитика и реформы
• адвокация защиты прав человека

Хотя фокусом интервенции в области снижения вреда, по определению, не является достижение воздержания от употребления наркотиков, набор вмешательств может включать различные формы лечения наркозависимости, в том числе – помощь ЛУН в снижении частоты употребления или отказе от него, когда они сами этого захотят.

Структурные интервенции

В течение последних 20 лет в области снижения вреда наблюдается переход к признанию важности социальных и структурных интервенций в дополнение к тем, что направлены на людей и сообщества. Реформа наркополитики – один из элементов структурной интервенции, направленной на создание условий, способствующих сохранению здоровья ЛУН.

Всемирная организация здравоохранения, несмотря на то что является агентством в области общественного здравоохранения, признает необходимость выхода за пределы сектора здравоохранения и работы с критически важными факторами (critical enablers) поскольку “эпидемия ВИЧ-инфекции, особенно среди ключевых групп населения, продолжает подпитываться стигмой и дискриминацией, гендерным неравенством, насилием, отсутствием расширения прав и возможностей сообщества, нарушениями прав человека и законами и политиками, криминализующими употребление наркотиков и разнообразные формы гендерной идентичности и сексуальности. Эти социо-структурные факторы ограничивают доступ к услугам в связи с ВИЧ, сдерживают то, как эти услуги предоставляются, и снижают их эффективность.“

В Сводном руководстве ВОЗ по профилактике, диагностике, лечению и уходу в связи с ВИЧ-инфекцией для ключевых групп под критически важными факторами понимается “комплекс стратегий, мероприятий и подходов, направленных на повышение доступности, приемлемости, качества, эффективности, результативности и использования услуг по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции, а также на обеспечение справедливого охвата такими услугами”, и определяются 4 области применения этих факторов.

В том же руководстве ВОЗ официально рекомендует “странам работать в направлении декриминализации таких форм поведения, как употребление наркотиков (в том числе инъекционных), секс-работа, гомосексуальные отношения и нестандартные проявления гендерной идентичности, а также ликвидации несправедливого применения гражданских законов и норм в отношении людей, употребляющих наркотики (в том числе инъекционные), работников коммерческого секса, мужчин, которые имеют секс с мужчинами, и трансгендеров”

Что вы думаете об этом как о руководстве к действию? Вы согласны с таким подходом? Насколько подобные изменения в политике осуществимы в ваших собственных условиях, и каким образом их можно было бы добиться?

Интервенции в поддержку декриминализации основываются на доказательствах и свидетельствах как того вреда, который может наносить криминализующая наркополитика, так и того снижения вреда, которого можно добиться благодаря отказу или реформированию этой политики. Мы будем обсуждать эти свидетельства подробнее на 2-й неделе, в шаге 2.8.

Ничего для нас без нас

И, пожалуй, самое важное: в основе снижения вреда лежит вовлечение сообщества и обеспечение людей, употребляющих наркотики, возможностью самим представлять собственное сообщество. В том, чтобы давать голос людям, которые во многих странах считаются преступниками, кроется очевидный парадокс. Когда ты берешь слово как человек, употребляющий наркотики, это может стать причиной множества проблем. Это сложный, но неотъемлемый компонент снижения вреда.

На второй неделе мы будем более подробно рассматривать роль снижения вреда на базе сообщества и под руководством сообщества, а также два компонента мобилизации сообщества: работу “равных” и самоорганизацию.

Ничего нового

Наконец, мы хотим показать, что у снижения вреда в области наркотиков долгая история. Ее можно проследить до начала прошлого века и назначения героина и морфина людям, зависимым от опиоидов, в Великобритании в 1920-х гг., а также до внедрения метадоновой поддерживающей терапии в США в 1960-х. В 1974 году ВОЗ рекомендовала снижение вреда для “предотвращения или снижения тяжести проблем, связанных с немедицинским употреблением веществ, вызывающих зависимость”, отмечая, что во многих странах эта цель одновременно “более широка и конкретна”, а также более “реалистична”, чем профилактика немедицинского употребления как таковая.

Кроме того, снижение вреда пересекается с изменениями в общественном здравоохранении в более общем смысле. К 1980-м годам “новое” движение в области общественного здравоохранения, поддержанное ВОЗ, приняло концепцию общественного здравоохранения как выходящего за пределы одного лишь биомедицинского понимания. Это позволило определить здоровье как благополучие в более широком смысле и рассматривать вред в качестве продукта социальных и политических условий (ВОЗ, 1986 г.). В результате больший упор был сделан на снижении рисков силами сообщества, в том числе – через вовлечение сообщества. При этом одному только оказанию услуг, связанных со здоровьем, уделялось гораздо меньше внимания. Снижение вреда – это образцовая интервенция в области “общественного здравоохранения”.