Аргументы в пользу действий на глобальном уровне

В шаге 1.16 мы узнали о том, что Всемирная организация здравоохранения и другие международные агентства рекомендуют пользоваться всеобъемлющим и научно обоснованным подходом для преодоления негативных последствий для общественного здравоохранения, вызванных наркопотреблением. Кроме того, в шагах 1.14 и 1.15 мы узнали о том, какое влияние социальные и политические условия могут оказывать на способность людей и сообществ снижать риски употребления. В этом шаге мы представим ряд дополнительных материалов в качестве аргументов в пользу поддержки снижения вреда на глобальном уровне.

Не навреди

В 2016 году Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) выпустила доклад под названием “Не причинять вред”. Принцип “не навреди”, знаком вам по клятве Гиппократа, лежащей в основе медицинских этических принципов. В докладе ЮНЭЙДС основное внимание уделяется “здоровью, правам человека и людям, употребляющим наркотики”. Кроме того, этот доклад является крайне полезным материалом для самостоятельного изучения. В шаге 2.8 мы обратимся к отдельным элементам этого доклада еще раз, а на этом этапе предлагаем вам прочитать страницы 2-6 (Введение).

Что в этом Введении показалось наиболее интересным лично вам? Какие основные уроки, на ваш взгляд, можно извлечь при разработке набора интервенций в области снижения вреда (в совокупности с информацией, полученной от Аннетт Верстер из ВОЗ в шаге 1.16)?

Во-первых, доклад обращает внимание на тот факт, что “подавляющее большинство из 246 миллионов человек, употребляющих наркотики, криминализированы национальным законодательством и маргинализированы обществом” (UNAIDS, 2016: 3). Практики криминализации связаны с повышенным риском причинения вреда: “людям, употребляющим наркотики, зачастую отказывают в доступе к средствам защиты от ВИЧ, вирусного гепатита С, туберкулеза и других инфекционных заболеваний”.

Во-вторых, в докладе подчеркивается, что инструменты и стратегии, необходимые для улучшения здоровья и жизни ЛУН, уже “хорошо известны и общедоступны” (UNAIDS, 2016: 3).

Вот о чем говорится в докладе:

Программы игл и шприцев способствуют снижению распространения ВИЧ и других вирусов, передающихся через кровь. Опиоидная заместительная терапия и другие научно обоснованные виды лечения наркотической зависимости приводят к сокращению употребления наркотиков, снижают уязвимость перед инфекционными заболеваниями и улучшают внедрение услуг в области здравоохранения и социального обслуживания.

Налоксон является эффективным средством лечения опиоидных передозировок, спасающим жизни. Лечение ВИЧ-инфекции, гепатита С и туберкулеза способствует значительному сокращению заболеваемости и смертности. Управление ООН по наркотикам и преступности, Всемирная организация здравоохранения и ЮНЭЙДС рекомендуют использование этих услуг в рамках всеобъемлющего пакета интервенций в области здравоохранения.

В докладе приведены пять рекомендаций в области политики и 10 операционных рекомендаций. Познакомиться с ними можно по этой ссылке. По мере прохождения данного курса вы увидите, насколько эти политики и операционные рекомендации актуальны для различных аспектов снижения вреда. В докладе ЮНЭЙДС обобщены научные данные в поддержку этих рекомендаций.

Свидетельство воздействия

Две краеугольные интервенции комплекса мер в области снижения вреда – программы игл и шприцев (ПИШ) и опиоидная заместительная терапия (ОЗТ). Давайте рассмотрим эти вмешательства более подробно. Мы бы хотели обратить ваше внимание на ряд ключевых статей, формирующих совокупность доказательств по этой теме. Не переживайте, если следующая информация покажется вам излишне академической, или если вы не владеете техническим языком. Те статьи, которые мы рекомендуем, не являются частью курса. Но обязательно их прочитайте, если интересуетесь доказательствами эффективности снижения вреда.

Тем студентам, которые хотят познакомиться с ключевой научной работой о свидетельствах в поддержку ОЗТ, мы рекомендуем следующую статью, доступную по этой ссылке (Также можно загрузить документ в самом низу страницы.)

Работа, приведенная выше, – это “систематический обзор” и “метаанализ” “проспективных” обсервационных исследований с акцентом на оценку влияния ОЗТ на заболеваемость ВИЧ-инфекцией среди людей, употребляющих инъекционные наркотики. Метаанализ означает, что для его проведения были объединены результаты различных сопоставимых исследований. Акцент на проспективных исследованиях означает, что проведенный обзор основывается на имеющихся доказательствах воздействия высочайшего качества, таких как рандомизированные контролируемые исследования, проспективные когортные исследования и исследования по методике “случай-контроль”.

Каков основной вывод этой статьи? Для нас он заключается в том, что “применение ОЗТ было связано с 54%-ным сокращением риска ВИЧ- инфекции среди людей, употребляющих инъекционные наркотики”.

Наиболее распространенные формы рецептурной ОЗТ – лечение опиоидным агонистом метадоном и частичным агонистом бупренорфином или набирающим популярность “Субоксоном” (бупренорфин плюс антагонист налоксон). Как правило, ОЗТ принимается перорально, что снижает частоту инъекций и небезопасных инъекционных практик. Помимо снижения риска инфицирования ВИЧ, ОЗТ способствует улучшению социального функционирования, повышению внимания к собственному здоровью, снижению преступности и сокращению частоты инъекций и небезопасных инъекционных практик. Научные данные свидетельствуют о том, что ОЗТ наиболее эффективна при непрерывном приеме в адекватной дозировке.

Слушателям, которые хотели бы прочитать основные статьи о доказательствах эффективности программ игл и шприцев (ПИШ), рекомендуем познакомиться со следующими работами: Aspinall и др. (2014), доступна здесь, и Platt и др. (2016), доступна здесь. (Кроме того, копии этих документов для загрузки можно найти в самом низу страницы.)

Существует множество данных в поддержку ПИШ. Однако, если сравнивать эти свидетельства с систематическим обзором доказательств эффективности ОЗТ, станет очевидным отсутствие рандомизированных контролируемых исследований. Все дело в том, что проведение подобных исследований затруднительно (так, практически невозможно помешать людям покупать шприцы в аптеках) и неэтично (в интервенции нельзя отказать людям, здоровье которых от нее зависит).

В обоих исследованиях, о которых говорится выше, акцент сделан на снижении риска передачи трансфузионных инфекций (ВИЧ-инфекция и гепатит С). Какие выводы можно сделать на основании этих исследований?

В работе Aspinall и др. (2014 г.) проведен метаанализ сводных данных, полученных в ходе различных исследований. Согласно этому анализу, ПИШ способствуют снижению передачи ВИЧ на 48%. Исследования более высокого качества продемонстрировали большую эффективность в части профилактики этого заболевания, связанной с регулярным посещением ПИШ.

В работе Platt и др. (2016 г.), фокус в которой сделан на снижении частоты передачи вируса гепатита С, показано, что высокий охват ПИШ приводит к 23%-ному снижению передачи этого вируса. В данной работе обнаружена существенная неоднородность между различными исследованиями. Так, в Европе, где наблюдается более последовательное использование ПИШ, эти программы способствуют снижению передачи гепатита С на более чем 50%.

В этой работе также приводятся данные по ОЗТ, согласно которым эта терапия приводит к 50%-ному сокращению числа случаев передачи вируса гепатита С. Кроме того, в статье говорится о потенциально неравномерном доступе к услугам в зависимости от пола, что подтверждает другие данные, согласно которым женщины больше мужчин рискуют инфицироваться вирусным гепатитом С, а их доступ к ОЗТ более ограничен.

Если рассматривать эти исследования более скрупулезно, какие вопросы относительно представленных данных могут появиться? Некоторые из них могут включать:

• Слишком мало исследований проводилось в странах с низким уровнем дохода и в незападных странах.
• Акцент в исследованиях делается на рисках, связанных с инфекциями, передающимися через кровь, в то время как ОЗТ и ПИШ могут приносить и другую пользу для здоровья.
• Систематические обзоры оценивают доказательства как “низкие” или “слабые” в отсутствие рандомизированных контролируемых исследований, однако в случае со многими интервенциями, такими как ПИШ, проведение подобных исследований неоправданно и неэтично. Более того – не нужно дожидаться этих исследований для того, чтобы внедрять интервенции в области снижения вреда.
• В исследованиях используются различные замеры интенсивности вмешательств, дозировки и охвата, поэтому их сравнение не всегда возможно.
• Достаточно сложно отделить эффекты отдельных интервенций, таких как ПИШ и ОЗТ, от других вмешательств и изменений в условиях окружающей среды.
• Эффективность снижения вреда становится более очевидной, когда интервенции работают “в совокупности”, а не отдельно друг от друга.
• Качественные исследования могут дать нам больше информации о том, как интервенции в области снижения вреда реализуются на практике, и как их принимают ЛУН.

Дополнительное чтение

Детализированная оценка доказательств различных подходов, использующихся в системах общественного здравоохранения в международной наркополитике, опубликована в журнале The Lancet в 2016 году (Csete и др., 2016: 1427-1480) и доступна по этой ссылке.

Снижение вреда работает!

Надеемся, что этот краткий обзор исследований и доказательств позволил вам начать лучше разбираться в том, что означают слова: “Снижение вреда – это научно обоснованная интервенция”.

Естественно, исследований на эту тему гораздо больше. Не стесняйтесь изучать их самостоятельно. И не переживайте, если приведенная информация показалась вам слишком технической. Снижение вреда неоднократно доказывало свою эффективность в том, что касается сокращения передачи инфекционных заболеваний, смертельных передозировок и широкого спектра медицинских и социальных проблем.