Исследование и описание костной патологии

Конкретную причину аномалий костной ткани не всегда можно установить. Поэтому решающее значение имеет описательное исследование. Известный специалист по патологиям скелета Дон Ортнер выявил три важнейших правила для описания патологий скелета:

• четкая и недвусмысленная терминология для описания патологических изменений;
• четкое определение расположения и распределения аномалий костной ткани;
• четкое обобщающее описание морфологии аномальной костной ткани.

Фиксация патологических поражений

В первую очередь необходимо зафиксировать местоположение патологического очага (кость и расположение на ней: переднее/заднее, проксимальное/дистальное). Для того чтобы описание было подробным и четким, фиксацию патологических очагов на скелетированных останках полезно строить в виде ответов на ряд вопросов. Некоторые особенно полезные примеры таких вопросов приведены ниже.

• Сколько очагов поражения имеется: один или несколько?
• Является ли поражение локализованным (ограниченным одним участком костной ткани) или диффузным (распространенным по большой площади костной ткани)?
• Наблюдается ли разрушение или рост костной ткани (или и то и другое)?
• Является ли поражение активным (то есть имеется ли грубоволокнистая ткань) или заживающим/зажившим (с ремоделированными краями)?
• Какова морфология очага поражения (является ли он изрытым, исчерченным, с неправильной морфологией)? Дайте описание.
• Сколько костей поражено: одна или несколько? В последнем случае укажите их на схематическом изображении скелета.
• Что входит в пораженную область (например, вовлечена ли надкостница — наружная поверхность кости, — компактное вещество или костномозговая полость)?
• Каков размер пораженной области?
• Каковы на вид края очага поражения?
• Есть ли признаки того, что поражение является вторичным по отношению к другому патологическому процессу (например, плохо сросшийся перелом может приводить к болезни сустава)?
• Есть ли признаки деформации (изменения) нормальной морфологии (строения) кости?

Обе бедренные кости принадлежат несовершеннолетним схожего возраста. Сверху показана нормальная бедренная кость, а снизу — кость с искривлением, обычно сопряженным с дефицитом витамина D, или рахитом

Псевдопатологии

На захороненное тело воздействует множество факторов, связанных со средой погребения: от животных, насекомых, растений и бактерий до химических реакций обмена с грунтовыми водами. Посмертные изменения костных останков человека могут напоминать патологические изменения, и их важно не путать.

К ним относятся:

• повреждения, нанесенные корнями, или иные повреждения, связанные с растущими поблизости растениями;
• обгладывание грызунами и другими животными (следы зубов грызунов можно принять за следы порезов);
• химическое старение (кислоты почвы могут вызывать травление костей, последствия которого похожи на признаки патологических изменений);
• воздействие плесени и иных грибов;
• окрашивание костных останков предметами, прилегающими к телу (например, изделиями из металла).

Кроме того, имеется множество нормальных особенностей строения скелета, которые у разных людей могут отличаться. Менее опытный остеолог может принять некоторые из этих особенностей за признаки патологий, а не за проявление естественной изменчивости. Такие признаки называются неметрическими.

К признакам, часто вызывающим путаницу, относятся:

• гранулярные вдавления — естественные вдавления на внутренней поверхности свода черепа;
• теменные отверстия (отверстия в теменных костях черепа, которые иногда могут быть весьма крупными);
• грудинное отверстие (отверстие в грудине, не являющееся патологическим); аномалии развития таранной кости (их можно спутать с заболеванием, которое называется «рассекающий остеохондрит»).

Некоторые люди имеют гораздо более крепкое телосложение (более крупные и мускулистые), чем другие, что в некоторой степени влияет на морфологию костей. Студенты часто путают очень выраженную дельтовидную бугристость (место прикрепления дельтовидной мышцы к диафизу плечевой кости) с зажившим переломом, поскольку она выглядит как деформация диафиза плечевой кости.

Еще один частый источник путаницы — кости детей и младенцев. Растущие и развивающиеся кости состоят из нескольких отдельных частей, срастающихся лишь с наступлением зрелости. Этот процесс не следует путать с переломами и иными патологиями. Кроме того, детство — это время очень быстрого роста. Здоровая формирующаяся кость может выглядеть очень похожей на грубоволокнистую костную ткань, образующуюся в ответ на патологии. Поэтому при диагностике патологий у молодых людей следует проявлять особую осторожность.

* Затылочная кость несовершеннолетнего. Видно тело кости, латеральные массы и затылочную чешую до срастания. Это нормальная картина развития, без патологий*

Дифференциальная диагностика

Для костной ткани характерен ограниченный спектр реакций на широкий круг патологических состояний. Как следствие, постановка диагноза не всегда возможна. Иногда существует несколько возможных причин наблюдаемой аномалии скелета. Все их следует указать и рассмотреть, выделив наиболее вероятную.

Ограничения в процессе описания и интерпретации патологий скелета

Сохранность

Иногда скелетированные останки человека значительно повреждаются, что связано с факторами, воздействующими на тело в земле. Это может вызвать сильную фрагментацию или полное разрушение костных останков. Иногда скелет представлен полностью, но наружная поверхность кости подверглась эрозии. Все эти условия затрудняют (иногда до невозможности) выявление, описание и диагностику патологических состояний.

Не все болезни влияют на скелет

Вспомните о том множестве инфекционных заболеваний, которыми мы болеем в течение жизни. Большинство из них кратковременны (например, ветряная оспа или грипп). Они не влияют на наши кости. Последствия для скелета могут иметь только более длительные, хронические состояния, причем обычно — только в отсутствие лечения. Однако на костных останках можно наблюдать влияние ряда других патологических нарушений. Так, видимые следы могут оставлять врожденные патологии (например, дисплазия тазобедренного сустава), метаболические заболевания (например, дефицит витамина D), некоторые виды онкологических заболеваний и нарушения гормонального фона.

Люди по-разному реагируют на болезни

Все мы разные, что справедливо и для иммунного ответа, и для нашей способности реагировать на такие патологии, как болезни суставов. Как следствие, одна и та же болезнь может по-разному сказаться на костях разных людей, а это может привести к трудностям при идентификации.

Младенцы и дети

Дети, для которых характерна незрелая иммунная система могут умереть прежде, чем болезнь оставит след на их скелете. С другой стороны, их растущий скелет может чутко реагировать на неблагоприятные условия жизни или недоедание, что может приводить к появлению ряда связанных со скелетом признаков.

Для регистрации патологических поражений нужна практика. Проверьте свои навыки: зафиксируйте изменения на основе трехмерных моделей, которые приведены ниже в разделе «См. также». Затем в рамках последующего обсуждения потренируйтесь фиксировать изменения и проводить дифференциальную диагностику.

Ссылки ниже:

Трехмерная модель локтевой кости со следами патологического поражения Проверьте, можете ли вы определить и описать патологии этой локтевой кости, используя инструменты из вышеприведенной статьи. Поделитесь своими мыслями с нами и со своими коллегами на форуме.

Трехмерная модель бедренной кости с патологией Потренируйте свои навыки описания патологических состояний, сказывающихся на скелете, используя эту бедренную кость. Опишите важные особенности этой кости и попробуйте провести дифференциальную диагностику на основании этого описания.