La planification des soins oculaires au niveau du district : études de cas en Asie et en Afrique

Cet article est adapté de : Cook, C., et Qureshi, B. VISION 2020 at the district level. Comm Eye Health Vol. 18 No. 54 2005 pp 85 – 89. Publié en ligne le 1er juin 2005. Durant la lecture de l’article, réfléchissez aux défis mentionnés dans la description des deux études de cas, en Tanzanie et au Pakistan. Dans chacun des cas, notez les similitudes et les différences avec votre propre contexte ou le district de Zrenya.

Contexte de la planification au niveau du district

Il existe un dicton africain qui pose la question : « Comment fait-on pour manger un éléphant ? ». La réponse est la suivante : « Une bouchée à la fois, lentement, avec l’aide de nombreux amis. » On peut appliquer cette marque de sagesse populaire à la planification au niveau du district. La question devient : « Comment régler le problème apparemment insurmontable de la cécité dans le monde ? ». La réponse est la suivante : « Morceau par morceau, en sections « digestes », étape par étape, et en travaillant en équipe. »

• Le plaidoyer a lieu à l’échelle mondiale et régionale

• La planification stratégique a lieu à l’échelle nationale

• Mais la mise en œuvre concrète a lieu au niveau du district.

Il est recommandé que chaque niveau dit du district corresponde à des unités de service desservant une population d’environ 1 million d’habitants (0,5 à 2 millions). Comme indiqué précédemment, cette unité administrative d’environ 1 million va porter différents noms selon les pays : canton, district, région, province, etc. Il s’agit là des « morceaux de l’éléphant ». Pour un pays de 40 millions d’habitants, il ne faut pas juste prévoir un programme national, mais également prévoir 40 programmes de district distincts qui, ensemble, forment le programme national (figure 1).

Figure 1. Le programme national VISION 2020 doit être composé de plusieurs programmes de district VISION 2020.

Qu’implique la planification au niveau du district ?

Les programmes au niveau du district sont élaborés en tant que plans opérationnels d’un an ; ils sont préparés pour faire partie intégrante du plan opérationnel de santé générale au niveau du district, et sont guidés par les plans stratégiques nationaux de soins oculaires prévus sur cinq ans. Une approche globale (prévention, traitement et réadaptation) repose sur l’équité, la participation de la communauté, l’importance de la prévention, des technologies appropriées, ainsi qu’une approche multisectorielle. Par le passé, ces quatre composantes ont fonctionné séparément, de façon éclatée. Tous les programmes de district vont comporter les mêmes éléments, mais il n’y a pas deux programmes identiques, parce qu’il n’y a pas deux districts identiques.

Figure 2. Modèle de programme VISION 2020 (par million d’habitants)

Niveau de prestation de service	Besoins en ressources humaines	Instruments et consommables
Services au niveau du district	1 directeur 4 Ophtalmologues / Chirurgien spécialiste de la cataracte 10 Personnel infirmier en ophtalmologie / Assistants en ophtalmologie 4 Optométristes / Réfractionnistes	Système informatique, d’information et de comptabilité Accès à un véhicule Tableau d’acuité visuelle Torche Ophtalmoscope Tonomètre Retinoscope et ensemble de lentilles d’essai Lampe à fente Operating microscope Microscope opératoires Médicaments Lunettes
Services au niveau primaire / communautaire	20 – 100 Infirmières Guérisseurs traditionnels Agents de santé communautaires	Tableau d’acuité visuelle Torche Médicaments Lunettes de lecture

Les défis et les enseignements tirés de l’expérience : le contexte du Pakistan

En 1996, un projet-pilote de programme de district a été mis en place à Bannu, dans la Province de la Frontière-du-Nord-Ouest du Pakistan. L’hôpital de district ne disposait que de ressources limitées en matière d’infrastructure ophtalmologique, de ressources humaines, d’équipements et de gestion.

Il comptait deux ophtalmologistes, aucun personnel paramédical, aucun bloc opératoire dédié à l’ophtalmologie (il était partagé avec d’autres spécialités), aucun service de soins oculaires séparé et un équipement minimal. Le volume des opérations de la cataracte s’élevait à 150 par an. Un partenariat de collaboration entre le Pakistan Institute of Community Ophthalmology (PICO), le gouvernement de la Province de la Frontière-du-Nord-Ouest et une organisation non gouvernementale (ONG) fut établi. Cette collaboration a d’abord renforcé le district en fournissant les équipements recommandés par la Liste standard de l’IAPB. Le gouvernement a mis en poste deux nouveaux ophtalmologistes formés à l’implantation de lentilles intraoculaires (LIO) et à l’extraction extracapsulaire du cristallin (EEC), et cinq agents paramédicaux ont été formés, l’un deux étant formé à la gestion. L’infrastructure a été modernisée ; elle s’est vue dotée d’un bloc opératoire distinct, d’un service d’ophtalmologie distinct et d’un complexe pour les patients traités en ambulatoire. Des agents de santé oculaire primaire ont été formés à la détection et au traitement de pathologies mineures, et à l’orientation des pathologies graves vers le service approprié.

L’unité de soins oculaires a été évaluée après deux ans, et le volume des opérations avait été multiplié par sept, pour atteindre 1 050 opérations. Le programme inclut maintenant des services opérationnels de tests de la vue et d’aide à la basse vision, ainsi qu’un programme de lutte contre le trachome. À cela s’ajouteront prochainement des services de soins oculaires pour les enfants. Il a été convenu par le comité national que ce modèle devrait être reproduit dans d’autres districts du pays, avec l’appui d’ONG. À ce jour, des programmes de district ont été établis dans 53 districts du Pakistan, qui en compte au total 119. Ceci a conduit à une augmentation de 375 % du taux de chirurgie de la cataracte (TCC).

Quels ont été les obstacles rencontrés?

L’un des défis a été de constituer une équipe stable et motivée. Il était important de faire participer le gouvernement, de façon à éviter les transferts fréquents de personnel. Pour motiver l’équipe de soins oculaires à maintenir un volume d’opérations important, on a mis en place un forum affichant les résultats chirurgicaux chaque année, et un système d’évaluation par les pairs. Le suivi des résultats doit être introduit pour que les équipes de soins oculaires puissent maintenir un niveau qualitatif élevé de résultats visuels postopératoires.

Quels ont été les principaux enseignements?

• Le service a commencé comme un service d’opération de la cataracte, puis s’est étoffé progressivement pour devenir un service de soins oculaires complet.
• Un réseau de soins oculaires primaires est essentiel pour que l’unité soit soutenue par un bon système d’orientation des patients.
• Les volumes (quantité), les résultats (qualité) et les coûts doivent faire l’objet d’un suivi.
• Il faut adopter les mesures nécessaires pour assurer la viabilité du programme.

Les défis et les enseignements tirés de l’expérience : le contexte africain

Paul Courtright, Susan Lewallen et Anthony Hall

L’obstacle principal à la bonne implémentation de programmes de district en Afrique était le manque de ressources humaines, tant au niveau clinique qu’au niveau de l’encadrement (figure 3). Dans la région du Kilimandjaro, il n’y avait qu’un seul chirurgion ophtalmologiste par million d’habitants. Les chirurgiens effectuaient moins de 500 opérations de la cataracte par an, et il fallait que ce chiffre double. Un encadrement efficace était également requis au niveau du district. Le développement des ressources humaines était une priorité. Il nous fallait former plus de chirurgiens de la cataracte et plus de gestionnaires efficaces.

Lancement d’un programme VISION 2020, région du Kilimandjaro, Tanzanie.

Figure 3. Plan de district en Afrique.

Où nous en sommes aujourd’hui (en 2001)	Où nous voulons parvenir (en 2004)
Pas de directeur	Un directeur assurant un encadrement efficace
Un chirurgien de la cataracte Effectuant < 500 opérations de la cataracte par an	Au moins deux chirurgiens de la cataracte Chacun effectuant > 1 000 opérations de la cataracte par an > 2 000 opérations de la cataracte par an, au total
Taux de chirurgie de la cataracte (TCC) < 500	TCC > 2 000

Un programme de district VISION 2020 efficace : région du Kilimandjaro, Tanzanie

Quels changements ont été apportés dans le management :

Hôpital	Communauté
Amélioration de l’efficacité de la salle d’opération	Développement d’un système de sites d’orientation directe pour que les patients aient accès aux services et pour que les patients présentant une cataracte soient identifiés et amenés à l’hôpital.
Meilleure gestion du personnel clinique : bon nombre et bonne composition de l’équipe	Création d’une approche d’équipe pour la prestation de services
Recrutement d’un directeur	Directeur et conseiller dédié pour le programme
Recrutement de secrétaires pour l’enregistrement et la tenue des dossiers	Rôles définis pour tous les partenaires

Taux de chirurgie de la cataracte (TCC) par district en 2004, région du Kilimandjaro, Tanzanie.